A problematikus beteg (crux medicorum, difficult patient)

  • Utolsó módosítás: 2013-05-31 13:01|
  • Szerző: dr. Kiss Zoltán.

Az orvos-beteg közti kapcsolat eredendően problematikus, hiszen benne alapvető súlya van a hierarchikus pozícionáltságnak. Itt is előre meghatározott szereposztások érvényesülnek - mint minden szerep esetén. Ez azt jelenti, hogy legyen bármilyen különbség az orvos és betege között társadalmilag vagy vagyonilag, a kommunikáció kettejük között úgy alakul, hogy az orvos szuperordinált (fölérendelt) helyzetben lesz, a beteg pedig szubordinált (alárendelt) pozíciót foglal majd el.

Ennek fenntartása végett - legtöbbször helytelenül - számos kommunikációs eszközzel él az orvos az interakció, a vizsgálat során: nem engedi kérdezni a beteget, magatartásával, viselkedésével visszafojtja a páciensben szunnyadó kérdéseket, ő maga viszont annál több kérdést tesz fel, kikérdez, ami önmagában feltételezi a válaszadó alárendelt helyzetét. Az orvos nem ad annyi információt, mint amennyit a beteg szeretne, sőt, visszatart információt (pl. az adott betegség gyógyíthatóságát, kimenetelét (benignus-malignus, letális) illetően), amennyit csak lehet.

Ilyen irányú kísérlet az is, hogy az orvos lényegesen többször szakítja félbe betegét, mint fordítva, ami a szociolingvisztika szerint egyértelmű jelzése a hatalmi, vagyis a szuperordinált pozíciónak. Mindemellett az orvos utasításokat ad a betegnek, amelyeket annak végre kell hajtania, különben megszakad a kapcsolat.

Igen erős kontroll és viszony-meghatározó tényező az is, hogy az orvos behatol a beteg intimszférájába: a betegnek fel kell tárnia gyenge, szégyellnivaló oldalait (szex, életmód, táplálkozás, szenvedélyek stb.) [1].

A problematikus beteg fogalmi meghatározása nem könnyű, jelenleg nem megoldott, a kritériumok sem egységesek. Ennek az a magyarázata, hogy ebben a fogalomkörben sokkal nagyobb jelentősége van a szüntelen változó orvos-beteg interakciónak, melynek során az orvos és a beteg is változik, noha alapvető személyiségjegyeik adottak és döntően befolyásolják a klinikai kapcsolatfelvétel kimenetelét [2].

Általános a vélekedés, hogy a problematikus beteg gondjának megoldásában az első lépés a beteg iránti ellenszenv tudomásulvétele [3]. Az orvos pótcselekvésként szükségtelen vizsgálatokkal és beutalásokkal próbál előlük menekülni, de ezt csak úgy teheti, ha újabb és újabb gyógyszereket ír fel nekik. Az alapvető hiba az orvos-beteg viszonyban van, és ezért mindkét fél felelős [4]. Weston szerint a problematikus beteggel az orvos nem tud működő, jó munkakapcsolatot kialakítani, de ugyanakkor helyesebb a beteggel kapcsolatos gondokról, semmint problematikus betegről beszélni: a betegnek gondjai, az orvosnak pedig ezzel kapcsolatos nehézségei vannak [5]. A "crux medicorum" (az orvosok keresztje) az ilyen betegek megbélyegzése inkább, nem a helyes orvosi magatartást tükrözi. Ezt az ellenérzést az orvosnak feltétlenül le kell vetkeznie, különösen nem szabad ennek érvényre jutnia, ha követelőző (querulans) vagy dühös beteggel állunk szemben.

Rendszerint idősebb, elvált vagy özvegy nőkről van szó, akik fluktuáló testi tüneteket és panaszokat adnak elő, amelyek mögött biztosan nincs szervi eltérés [6]. A betegség normálistól eltérő átélése, disztimia, szomatizáció és személyiségzavarok jellemzőek még rájuk bizonyos fokú szociális szorongások mellett. Utóbbiak a korai személyiségfejlődés zavarainak a következményei [7]. Orvosi részről a bizonytalanság-tűrés és kockázatvállalási hajlam csökkenése jellemző [8]. Az organikus ok hiányában súlyos testi tüneteket mutató szomatizáció betegnek legtöbbször depressziója van [9]. A hipochondria és a histeria egyesek szerint normális átmeneti betegség részmegnyilvánulások.

A tapasztalatok szerint általában a nehezen megszüntethető tünetek közé az orvosi gyakorlatban a következők tartoznak: 1) a beteg aránytalanul gyakori megjelenésével "hangsúlyozottak". 2) ha a háttérben súlyos emotionalis distress áll; 3) a tünetek az organikus betegséggel nem magyarázhatók; 4) organikus betegek előtérben álló pszichoszociális gondokkal; 5) eredménytelenül kezelt idült betegek tünetei [10]. Pickeringnek egyenesen az a véleménye, hogy sok krónikus betegségben a gyógyszeres kezelés nem csak kérdéses, hanem egyenesen kóros is lehet [11]. Példaként említi azokat az idős embereket, akiknek a tudatzavara a sok feleslegesen szedett gyógyszer kihagyása után megszűnik. A nonsteroid gyulladáscsökkentők hatását kérdésesnek tartja, miközben súlyos gastrointestinalis mellékhatásaik vannak. Szerinte az addictio az anxiolyticumok szedése kapcsán nagyobb gond, mint a szorongás és az antidepresszánsok zavartságot okoznak a depresszió befolyásolása nélkül. Példái közül a nem körültekintően adagolt diuretikumok zavartságot és collapsust, feleslegesen, vírusinfectio miatt adott antibiotikumok hasmenést, candidiasist, túlérzékenységi reakciót okozó mellékhatásai jól ismertek, az orvos-beteg kapcsolatot problematikussá tehetik orvosszakmai oldalról.

A problematikus beteg esetében az orvos-beteg kapcsolatban döntő a beteg irányultsága a szomatikus vagy pszichoszociális gondok irányába. Az előbbi túlsúlya esetén természetesen veszély a szomatizáció állandósulása és a halmozódó gyógyszerfelírás. Lehet persze a gond abban is, hogy a betegek egy része szomatikus nyelvezetű, a pszichoszociális jellegű kérdésekben is és így nehezen kooperál [7]. Ez az orvos részéről is előfordulhat, aminek a pszichoszociális gondozás látja kárát és ugyanakkor az orvos egyre több tüneti gyógyszert ír fel [12]. Másik interakciós lehetőség: az érzelemnyilvánítás szabadsága a beteg és orvos részéről egyaránt, több információ az orvos részéről [13].

A gyermekkori fejlődés szükségszerű velejárója bizonyos fokú nehézség, frusztráció, ami sajátos pszichológiai védekezési mintát hoz létre, miközben a megoldatlan emotionalis konfliktusok felhalmozódnak, de az aktuális viszonyban transzferálódhatnak, akár a gyűlöletig fokozódhatnak, különösen a gyermekkorban fizikai vagy szexuális abususnak kitett betegekben [7]. Nem ritka ilyenkor az áldozatszerep sem és gyakran rejtett ko mmunikáció indul, ami egyben megvilágítja az érzelmi hátteret [14].

A problematikus beteg elsősorban akkor elégedetlen az orvosával, ha az nem figyel, nem látja el információkkal, nem kompetens, emotionalisan nem azonosul a beteggel.


A teljes tartalom megtekintéséhez, kérem, jelentkezzen be, vagy regisztráljon oldalunkon!
Belépés

hirdetés